MÁTRICULA
CPF:
NOME:
ENDERECO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
CIDADE:
CEP:
E-MAIL:
TELEFONE:
Valor
R$ 1,00
R$ 2,50
R$ 5,00
R$ 10,00
DECLARO ser o cliente titular da unidade consumidora vinculada à mátricula acima indicada e AUTORIZO a Empresa a cobrar mensalmente, através da Nota Fiscal/Fatura da Distribuição de Água, o valor acima citado, a titulo de doação para a Campanha Conta Comigo da Fundação Terra.
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